Wniosek o rozpoczęcie specjalizacji

WNIOSEK

O ROZPOCZĘCIE SPECJALIZACJI

w dziedzinie Chirurgia

WOJEWÓDZKIE CENTRUM

ZDROWIA PUBLICZNEGO

w ul. Marszałkowska 100, 00-001 Warszawa

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

1. Imię (imiona) i nazwisko Anna Kowalska

2. Tytuł zawodowy lekarz

3. Obywatelstwo polska

4. Numer 95010112345, data i miejsce urodzenia 01.01.1995 Warszawa

5. Miejsce stałego zameldowania ul. Kwiatowa 2, 02-002 Warszawa

6. Adres do korespondencji, 123456789 ul. Kwiatowa 2, 02-002 Warszawa 123456789

7. Staż podyplomowy / praktyka przygotowawcza lekarsko-dentystyczna zakończona w dniu 30.06.2021

8. Egzamin państwowy kończący staż podyplomowy złożony w dniu 15.07.2021 ocena bardzo dobry

9. Prawo wykonywania zawodu lekarza / lekarza dentysty nr 1234/2021 wydane przez Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie

w dniu 20.07.2021 numer seryjny dokumentu ABC1234567

10. Członek okręgowej/wojskowej izby lekarskiej w Warszawie nr rejestracyjny 987654

11. Miejsce wykonywania zawodu Szpital Miejski nr 1 ul. Szpitalna 1, 03-003 Warszawa

(nazwa jednostki organizacyjnej / oddział, przychodnia; adres, stanowisko)

Oddział Chirurgii

12. Miejsce odbywania studiów doktoranckich Uniwersytet Medyczny w Warszawie ul. Banacha 1, 02-097 Warszawa

(podmiot prowadzący, adres)

(temat pracy)

Nowoczesne metody leczenia chirurgicznego przepukliny pachwinowej

(w ramach stypendium, urlopu szkoleniowego, urlopu bezpłatnego)

13. Dotychczasowy przebieg pracy zawodowej Staż podyplomowy w Szpitalu Miejskim nr 1 w Warszawie

14. Posiadane specjalizacje (nazwa, stopień, data i nr dyplomu, podmiot wydający) brak

15. Posiadany stopień naukowy: brak nadany przez

w dniu tytuł pracy doktorskiej, habilitacyjnej

16. Przynależność do medycznych towarzystw naukowych (nazwa towarzystwa naukowego, od kiedy - rok)

Towarzystwo Chirurgów Polskich, od 2022

17. Liczba publikacji (wykaz publikacji w załączeniu) 2

18. Wnioskuję o odbywanie specjalizacji:

1) na podstawie umowy o pracę, zawartej z jednostką organizacyjną prowadzącą specjalizację, na czas okre-

ślony w celu doskonalenia zawodowego obejmującego realizację programu specjalizacji (rezydentura),*

2) w ramach umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony / określony okresem trwania specjalizacji z jed-

nostką organizacyjną prowadzącą specjalizację,

3) w ramach płatnego urlopu szkoleniowego udzielonego przez pracodawcę na czas trwania specjalizacji,*

4) w ramach poszerzenia o program specjalizacji zajęć programowych dziennych studiów doktoranckich

prowadzonych przez uprawniony podmiot, w którego skład wchodzi komórka organizacyjna prowadzą-

ca specjalizację*, oraz urlopu szkoleniowego / urlopu bezpłatnego* udzielonego przez pracodawcę,*

5) w ramach umowy o pracę na czas nieokreślony z jednostką organizacyjną nieuprawnioną do prowadze-

nia specjalizacji i w ramach płatnych urlopów szkoleniowych udzielanych przez pracodawcę na czas nie-

zbędny do zrealizowania części programu specjalizacji w jednostce organizacyjnej prowadzącej specja-

lizację lub prowadzącej staż kierunkowy,*

6) w ramach umowy cywilnoprawnej.*

* Niepotrzebne skreślić.

10.08.2023 Anna Kowalska

(data) (podpis i pieczątka wnioskującego)

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

Ad 1) Zobowiązuję się do rozpoczęcia, odbywania i ukończenia specjalizacji w dziedzinie Chirurgia w

ramach rezydentury, zgodnie z obowiązującymi przepisami.

10.08.2023 Anna Kowalska

(data) (podpis i pieczątka wnioskującego)

WYPEŁNIA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA ZATRUDNIAJĄCA LEKARZA

Ad 2) Wyrażam zgodę na odbywanie specjalizacji w dziedzinie Chirurgia

przez Anna Kowalska w ramach umowy o pracę na czas nieokreślony / określony

okresem trwania specjalizacji zawartej z Panem/Panią przez Szpital Miejski nr 1

Szpital Miejski nr 1

(nazwa jednostki organizacyjnej zatrudniającej lekarza)

11.08.2023 Jan Nowak

(data) (podpis i pieczątka kierownika

jednostki organizacyjnej)

Ad 3) Wyrażam zgodę na odbywanie specjalizacji w dziedzinie Chirurgia

przez Anna Kowalska w ramach płatnego urlopu szkoleniowego

udzielonego na okres trwania specjalizacji 01.10.2023 - 30.09.2028

Szpital Miejski nr 1

(nazwa podmiotu zatrudniającego lekarza)

11.08.2023 Jan Nowak

(data) (podpis i pieczątka kierownika)

WYPEŁNIA PODMIOT PROWADZĄCY STUDIA DOKTORANCKIE LUB JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA ZATRUD-

NIAJĄCA LEKARZA

Ad 4) Wyrażam zgodę na odbywanie specjalizacji w dziedzinie Chirurgia

przez Anna Kowalska w ramach poszerzenia o program specjalizacji zajęć progra-

mowych dziennych studiów doktoranckich, właściwych dla wnioskowanej specjalizacji, odbywanych

przez ww. w okresie od 01.10.2023 do 30.09.2028 w Uniwersytet Medyczny w Warszawie

Uniwersytet Medyczny w Warszawie

(nazwa podmiotu prowadzącego studium doktoranckie)

12.08.2023 Maria Wiśniewska

(data) (podpis i pieczątka kierownika

studium doktoranckiego)

Wyrażam zgodę na udzielenie urlopu szkoleniowego/bezpłatnego Anna Kowalska

w celu odbywania specjalizacji w dziedzinie Chirurgia w ramach odbywanych studiów

doktoranckich Szpital Miejski nr 1

(nazwa podmiotu zatrudniającego lekarza)

12.08.2023 Jan Nowak

(data) (podpis i pieczątka kierownika)

Ad 5) Wyrażam zgodę na odbywanie specjalizacji w dziedzinie Chirurgia

przez Anna Kowalska w ramach umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony

z ww. przez Szpital Miejski nr 1

Szpital Miejski nr 1

(nazwa jednostki organizacyjnej zatrudniającej lekarza)

oraz płatnych urlopów szkoleniowych udzielanych ww. zgodnie z programem specjalizacji, na wniosek

kierownika specjalizacji Adam Malinowski

12.08.2023 Jan Nowak

(data) (podpis i pieczątka kierownika

jednostki organizacyjnej)

WYPEŁNIA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA PROWADZĄCA SPECJALIZACJĘ

Szpital Kliniczny nr 2 Szpital Kliniczny nr 2 - Oddział Chirurgii

(nazwa jednostki) (nazwa komórki prowadzącej specjalizację)

Wstępnie akceptuję odbywanie specjalizacji w ramach wolnych miejsc szkoleniowych przez Anna Kowalska

Piotr Zieliński Adam Malinowski

(podpis i pieczątka (podpis i pieczątka kierownika

kierownika komórki jednostki organizacyjnej)

organizacyjnej)

WYPEŁNIA WOJEWÓDZKIE CENTRUM ZDROWIA PUBLICZNEGO

ADNOTACJE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO

W wyniku postępowania kwalifikacyjnego przeprowadzonego w okresie 01.07.2023 - 31.07.2023

Anna Kowalska uzyskał(a) dużą liczbę punktów 95 stanowiącą 95 %

ogólnej możliwej do uzyskania liczby punktów i został(a) / nie został(a) zakwalifikowany(a) do odbywania

specjalizacji w dziedzinie Chirurgia w trybie rezydentury

15.08.2023 Katarzyna Nowak

(data) (podpis i pieczątka kierownika)

ADNOTACJE DOTYCZĄCE ODBYWANIA SPECJALIZACJI

Nr wpisu do rejestru lekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizację na obszarze województwa

mazowieckie

Anna Kowalska został(a) skierowany(a) do odbywania specjalizacji w ramach wolnych

miejsc szkoleniowych do Szpital Kliniczny nr 2

Szpital Kliniczny nr 2 - Oddział Chirurgii

(nazwa jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej prowadzącej specjalizację)

w dniu 01.10.2023

Katarzyna Nowak

(podpis i pieczątka kierownika)

Anna Kowalska odbył(a) specjalizację w okresie od 01.10.2023

do 30.09.2028 w Szpital Kliniczny nr 2 - Oddział Chirurgii

(nazwa jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej prowadzącej specjalizację)

pod kierunkiem Adam Malinowski

(imię i nazwisko, specjalizacja i stanowisko kierownika specjalizacji)

Okres przedłużenia specjalizacji od do

POTWIERDZENIE ZAKOŃCZENIA SPECJALIZACJI w dniu

Egzamin państwowy złożony w dniu

Katarzyna Nowak

(podpis i pieczątka kierownika)

ADNOTACJE O SKREŚLENIU Z REJESTRU LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW ODBYWAJĄCYCH SPECJALIZA-

CJĘ NA OBSZARZE WOJEWÓDZTWA

Anna Kowalska wpisany(a) do rejestru pod numerem 12345 został(a) skreślony(a)

z rejestru lekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizację na obszarze województwa mazowieckie

w dniu

(przyczyna skreślenia)

Katarzyna Nowak

(podpis i pieczątka kierownika)