Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia

A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU

1. Numer wniosku

-

A.2. WNIOSEK W SPRAWIE

2. Sprawozdania lub rozliczenia świadczenia

□ którego koszt przekracza wartość zdefiniowaną w zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie warunków zawierania i realizacji umów

w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne

□ które jest dopuszczone do sprawozdania lub rozliczenia na wyższym poziomie referencyjnym niż poziom referencyjny świadczeniodawcy i jest udzielone

w stanie nagłym

□ które spełnia jednocześnie łącznie wszystkie poniższe warunki:

- w czasie hospitalizacji zdiagnozowano dodatkowy, odrębny problem zdrowotny, inny niż związany z przyczyną przyjęcia do szpitala,

- inny problem zdrowotny, o którym mowa wyżej, nie znajduje się na liście powikłań i chorób współistniejących sekcji stanowiącej przyczynę przyjęcia

do szpitala,

- jest stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego,

- nie może być rozwiązany jednoczasowym zabiegiem,

- nie stanowi elementu postępowania wieloetapowego,

- kwalifikuje do grupy w innej sekcji oraz w innym zakresie

□ obejmującego więcej niż jedno przeszczepienie komórek krwiotwórczych w trakcie tej samej hospitalizacji

B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

3. Nazwa

Szpital Miejski im. Jana Pawła II

ul. Szpitalna 1

30-001 Kraków

4. Nr umowy

NFZ/01/2023

5. Zakres świadczeń

. .

6. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego

1234567

C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY

7. Imię 8. Nazwisko

Anna Kowalska

9. Typ identyfikatora (zgodnie z rozporządzeniem MZ)

□ PESEL

□ PESEL - opiekuna

□ Dowód osobisty

□ Paszport

□ Karta pobytu

□ Prawo jazdy

□ Inny

□ Brak

10. Identyfikator 10a. Płeć (gdy typ identyfikatora 10b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora

inny niż PESEL świadczeniobiorcy) inny niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż

NN i NW)

K 1980-05-10

98765432101

D. DANE DOTYCZĄCE HOSPITALIZACJI

D.1. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD10

11. Kod rozpoznania zasadniczego

J18.9

12. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

I10

13. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego

E11.9

14.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

N39.0

D.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE HOSPITALIZACJI, W/G MIĘDZYNARODOWEJ

KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

15. Kod procedury medycznej 16. Kod procedury medycznej

88.71 54.21

17. Kod procedury medycznej 18. Kod procedury medycznej

. .

19. Kod procedury medycznej 20. Kod procedury medycznej

. .

21. Kod procedury medycznej 22. Kod procedury medycznej

. .

23. Kod procedury medycznej 24. Kod procedury medycznej

. .

D.3. DANE PODSTAWOWEJ JGP/ŚWIADCZENIA

29. Kod JGP 29a. Kod świadczenia

536.02 . .

26. Data początku (RRRR-MM-DD) 27. Data końca (RRRR-MM-DD)

2023-10-26 2023-10-28

E. DANE DOTYCZĄCE DODATKOWEJ JGP/ ŚWIADCZENIA (należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca w sekcji A.2 zaznaczył „które spełnia

jednocześnie łącznie wszystkie poniższe warunki”)

E.1. CZY WSZYSTKIE WARUNKI NIEZBĘDNE DO SPRAWOZDANIA LUB ROZLICZENIA DODATKOWEJ GRUPY JGP

ZOSTAŁY SPEŁNIONE ?

- w czasie hospitalizacji zdiagnozowano dodatkowy, odrębny problem zdrowotny, inny niż związany z przyczyną przyjęcia do szpitala,

- inny problem zdrowotny, o którym mowa wyżej, nie znajduje się na liście powikłań i chorób współistniejących sekcji stanowiącej przyczynę przyjęcia

do szpitala,

- jest stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego,

- nie może być rozwiązany jednoczasowym zabiegiem,

- nie stanowi elementu postępowania wieloetapowego,

- odrębny problem zdrowotny kwalifikuje się do grupy w innej sekcji oraz w innym zakresie

28. Spełnia jednocześnie łącznie wszystkie warunki 29. Nie spełnia jednocześnie łącznie wszystkich warunków

E.2. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10

30. Kod rozpoznania zasadniczego

.

31. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

.

32. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego

.

33.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

.

E.3. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE, JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE HOSPITALIZACJI, W/G MIĘDZYNARODOWEJ

KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

34. Kod procedury medycznej 35. Kod procedury medycznej

. .

36. Kod procedury medycznej 37. Kod procedury medycznej

.