Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Klucze

dane, identyfikacja, jgp, limit czasowy, procedury medyczne, przedłużenie, rodzaj świadczenia, rozliczenie, sprawozdanie, terminy udzielania świadczeń, uzasadnienie, wniosek, zgoda, świadczenie, świadczeniobiorca, świadczeniodawca

Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia jest dokumentem składanym w celu zgłoszenia wniosku o rozliczenie określonego świadczenia. Wniosek ten zawiera szczegółowe informacje dotyczące świadczenia, oraz dane osobowe i kontaktowe wnioskodawcy. Dodatkowo, w dokumencie określone są terminy i zasady związane z procesem rozliczenia świadczenia, co pozwala na przejrzyste i sprawnie przeprowadzenie procedury.

A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU

1. Numer wniosku

       - 2023/10/27/001

A.2. WNIOSEK W SPRAWIE

2. Sprawozdania lub rozliczenia świadczeń

□ które zostały wykonane ponad limit dni określony w aktach prawnych określających warunki zawierania i realizacji umów

B . WNIOSKOWANIE

       3. wnioskowanie po raz pierwszy                   4. kolejny wniosek o zgodę

C. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

5. Nazwa

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________ Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Warszawie

6. Nr umowy 2023/SPZOZ/WAW/001

7. Zakres świadczeń

     .        .        .

8. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego 1234567

D. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY

9. Imię                                                     10. Nazwisko

________________________________                           ___________________________________________

Jan                                                      Kowalski

  11. Typ identyfikatora (zgodnie z tabelą 7 załącznika nr 3 do rozporządzenia MZ)

□ 98071201234

□ 92051012345 - opiekuna

□ ABC1234567

□ DEF7654321

□ GHI9876543

□ JKL3216549

□ MNO7418529

□ PQR9638527

12. Identyfikator                  12a. Płeć (gdy typ          12b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora inny

                                        identyfikatora inny niż      niż 98071201234 świadczeniobiorcy/inny niż NN i NW)

                                        98071201234 świadczeniobiorcy)

                                                    -    - 1998-07-12

E. RODZAJ ŚWIADCZENIA

       13. świadczenie udzielane jednorazowo           14. świadczenie udzielane cyklicznie

F. DANE ŚWIADCZENIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

F.1. PRZYCZYNY UDZIELENIA ŚWIADCZENIA W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10

 15. Kod rozpoznania zasadniczego

      J18.9

 16. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

      I10

 17. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego

      E11.9

 18.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

      Z00.0

F.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

   19. Kod procedury medycznej        20. Kod procedury medycznej

      88.76                          54.21

   21. Kod procedury medycznej        22. Kod procedury medycznej

      12.34                          98.76

   23. Kod procedury medycznej        24. Kod procedury medycznej

      56.78                          32.10

   25. Kod procedury medycznej        26. Kod procedury medycznej

      09.87                          65.43

   27. Kod procedury medycznej        28. Kod procedury medycznej

      21.09                          76.54

F.3 DANE SPRAWOZDAWANEJ LUB ROZLICZANEJ JGP/ŚWIADCZENIA

    29. Kod JGP              29a. Kod świadczenia

            57001              76543      12345

G. UZASADNIENIE

   G.1. UZASADNIENIE konieczności przedłużenia pobytu ponad limit dni określony w aktach prawnych określających warunki zawierania i realizacji     umów

30. Opis

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________ Pacjent wymaga dalszej hospitalizacji z powodu powikłań po zabiegu.

H. Terminy udzielania świadczeń

    31. Data początku udzielania świadczenia (RRRR-MM-DD)

         -    - 2023-10-20

H1. WNIOSKUJĘ O SPRAWOZDANIE LUB ROZLICZENIE PRZEDŁUŻENIA WYKONYWANIA ŚWIADCZENIA W TERMINIE:

    32. Data od (RRRR-MM-DD)                  33. Data do (RRRR-MM-DD)

         -    - 2023-10-27                     -   - 2023-11-03

I. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU

34. Data (RRRR-MM-DD)                   35. Świadczeniodawca

          -    - 2023-10-27

                               __________________________________________________ Szpital Miejski w Krakowie

 kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

                                                                 Strona 2 z 2

Podsumowując, Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia jest istotnym dokumentem służącym formalnemu zgłoszeniu wniosku o rozliczenie świadczenia. Dzięki kompleksowym informacjom zawartym w dokumencie, proces rozliczenia przebiega sprawnie i zgodnie z przepisami, co zapewnia transparentność i efektywność działań.