Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń POZ

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Klucze

harmonogram, opieka zdrowotna, personel medyczny, poz, profil medyczny, sprzęt medyczny, transport sanitarny, umowa, wniosek, świadczenia

Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń POZ jest dokumentem skierowanym do instytucji udzielającej świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące prośby o podpisanie umowy, warunków współpracy oraz oczekiwań co do świadczonych usług. Wniosek powinien precyzyjnie określić zakres i warunki proponowanej umowy oraz zawierać wszelkie niezbędne informacje dotyczące zobowiązań obu stron.

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W RODZAJUPODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA

I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO

Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Nazwa Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

Adres siedziby ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Kod terytorialny inazwa 00-001 Warszawa

REGON 123456789                                               NIP 9876543210

Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Osoba/y uprawniona doreprezentowania Jan Kowalski

                                                                 Telefon 123-456-789

Dane rejestrowe

Rodzaj rejestru Krajowy Rejestr Sądowy              Nr wpisu do rejestru 0000000001

Data wpisu 2020-01-01

Organ rejestrujący Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy

Data ostatniej aktualizacji 2023-01-01

Certyfikaty

Nazwa ISO 9001    Zakres certyfikatu Zarządzanie jakością              Data ważności 2024-01-01

II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

UNIKALNYWYRÓŻNIKMIEJSCAUDZIELANIAŚWIADCZEŃ     Nazwa miejsca udzielania    świadczeń Przychodnia Zdrowia "Eskulap" - Filia nr 1    Adres miejsca ul. Polna 1, 01-002 Warszawa                     Teryt 01-002 Warszawa    Kod komórki org. (część    VII KR) 801                        Specjalność komórki org. Podstawowa Opieka Zdrowotna                        (Część VIII KR) 01                               Wybór tak    Populacja 5000

1. Świadczenia lekarza POZ

2. Świadczenia pielęgniarki POZ

3. Świadczenia położnej w POZ

w tym: Świadczenia polożnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy                          nd

w tym: świadczenia położnej poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej

4. Świadczenia pielęgniarki szkolnej

5. Transport sanitarny w POZ

Obszar działania

Kod obszaru 020000            Nazwa obszaru Warszawa-Śródmieście         Populacja 100000

Dostępność

Dostępność profilu medycznego/zakresu rzeczowego poniedziałek - piątek 8:00 - 18:00

Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresuponiedziałek     8:00-18:00       wtorek      8:00-18:00       środa       8:00-18:00       czwartek    8:00-18:00      piątek      8:00-18:00    sobota      nieczynne   niedziela     nieczynne

Harmonogram dostępności wizyt domowychponiedziałek     10:00-14:00       wtorek      10:00-14:00       środa       10:00-14:00       czwartek    10:00-14:00      piątek      10:00-14:00    sobota      nieczynne   niedziela     nieczynne

Personel

1 Nazwiskoosoby z wykazu> Nowak       Imiona Anna Maria                                         PESEL 90010112345zawód/specjalność lekarz             stopień specjalizacji lekarz medycyny rodzinnej                                      Nr Prawa Wyk.Stanowisko/funkcja lekarz POZ           Zawodu 1234567                               Liczba godzin pracy tygodniowo 40pracownikaponiedziałek  8:00-16:00   wtorek     8:00-16:00   środa      8:00-16:00   czwartek wolne    piątek     8:00-16:00  sobota     nieczynne niedziela    nieczynne

Doświadczenie 5 lat

Nazwa Przychodnia Zdrowia "Zdrowie"

Wykształcenie Uniwersytet Medyczny w Warszawie

Sprzęt

1    Nazwa sprzętu aparat EKG                                   Ilość 1sprzętu z wykazu>Rodzaj dostępności własny    Rok produkcji 2020                Nr seryjny sprzętu 123456789sprzętu

Pojazdy*

1    Nazwa pojazdu Fiat Ducato                                  Ilość 1pojazdu z wykazu>Rodzaj dostępności własny    Rok produkcji 2022                Nr rejestracyjny WA12345pojazdu

* wypełniany dla umów o udzielanie świadczeń transportu sanitarnego w poz

Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń POZ to niezbędny krok w formalizacji współpracy pomiędzy placówką medyczną a instytucją udzielającą świadczeń. Poprawnie sporządzony wniosek pozwoli na jasne określenie warunków współpracy oraz zminimalizuje ryzyko nieporozumień. Zawarcie umowy o udzielanie świadczeń POZ pozytywnie wpłynie na efektywność oraz jakość świadczonych usług medycznych.