Protokół powypadkowy

(pieczęć jednostki organizacyjnej)

15 lipca 2024, dnia 15.07.2024 r.

PROTOKÓŁ POWYPADKOWY NR 123/2024

1. Komisja powypadkowa w składzie:

1) Przewodniczący - Anna Kowalska Starszy Specjalista ds. BHP

2) Jan Nowak Specjalista ds. BHP

3) Maria Wiśniewska Inspektor ds. Kadr

4) Piotr Zieliński Kierownik Działu

dokonała w dniach

15-17 lipca 2024

ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, któremu w dniu 10 lipca 2024

o godz. 10:30 w ul. Warszawska 12, 00-001 Warszawa uległ(a)

Tomasz Malinowski

Specjalista ds. Sprzedaży

syn Adama Malinowskiego urodzony 12 marca 1985

zamieszkały

ul. Krakowska 25, 30-001 Kraków

2. Wypadek został zgłoszony przez:

Jan Nowak

w dniu 10 lipca 2024

3. Na podstawie:

Zeznań świadków: Jan Nowak, Maria Wiśniewska

Dokumentacji medycznej

ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:

Poszkodowany potknął się o kabel leżący na podłodze.

W pomieszczeniu panowały złe warunki oświetleniowe.

Brak odpowiedniego oznakowania informującego o zagrożeniu.

4. Skutki wypadku:

Złamanie prawej ręki.

Stłuczenie lewego kolana.

Przewidywany czas niezdolności do pracy: 6 tygodni.

Urazy kończyn górnych i dolnych.

Poszkodowany poniósł śmierć w dniu r. o godz. w

5. Wskutek wypadku poszkodowany poniósł następującą szkodę w przedmiotach

osobistego użytku:

Zniszczony telefon komórkowy - stopień zużycia przed wypadkiem: niewielki, wartość: 1000 zł, stopień zniszczenia: całkowity.

Zerwane okulary - stopień zużycia przed wypadkiem: średni, wartość: 500 zł, stopień zniszczenia: całkowity.

Podarte ubranie - stopień zużycia przed wypadkiem: niewielki, wartość: 200 zł, stopień zniszczenia: częściowe.

6. Na podstawie przeprowadzonego przez komisję powypadkową postępowania wyjaśniającego

stwierdza się, że:

1) wypadek nastąpił podczas wykonywania czynności

określonych w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach

odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku

ze służbą (Dz. U. poz. 616);

2) wypadek nastąpił w okolicznościach innych niż określone w art. 3 ust. 1 ww. ustawy;

3) wyłączną przyczyną wypadku było rażąco niedbałe działanie poszkodowanego naruszające obowiązujące przepisy lub pozostające w sprzeczności

z rozkazami

Regulamin BHP firmy [FIRMA]

(podać naruszone przepisy lub niewykonane rozkazy)

ponieważ

Poszkodowany nie zachował należytej ostrożności.

Nie stosował się do zasad BHP.

4) do wypadku przyczyniło się zachowanie poszkodowanego spowodowane jego stanem po spożyciu alkoholu, ponieważ

Brak uzasadnienia - nie dotyczy.

Brak uzasadnienia - nie dotyczy.

Poszkodowany odmówił poddania się odpowiedniemu badaniu w celu

wyeliminowania podejrzenia, że do wypadku przyczyniło się ww. zachowanie poszkodowanego.

Stan nietrzeźwości u poszkodowanego stwierdzono w oparciu o:

Zeznania świadków.

Brak innych dowódów.

5) uraz poszkodowanego został spowodowany przez

niego umyślnie, co uzasadnia się następująco:

Brak uzasadnienia - nie dotyczy.

Brak uzasadnienia - nie dotyczy.

7. Wobec powyższego ustala się, że wypadek, któremu uległ(a) poszkodowany, jest wypadkiem pozostającym w związku ze służbą w Firma Przykładowa Sp. z o.o., co uzasadnia się następująco:

Wypadek miał miejsce w czasie pracy i na terenie zakładu pracy.

Poszkodowany wykonywał swoje obowiązki służbowe.

Przyczyny wypadku związane były z warunkami panującymi w miejscu pracy.

8. W związku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostkę (komórkę) organizacyjną

następujących przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny służby/innych przepisów dotyczących

ochrony życia i zdrowia*):

Nieprawidłowe oznakowaniedrog ewakuacyjnych.

Niewłaściwe zabezpieczenie kabli elektrycznych.

9. Wnioski i środki profilaktyczne:

Poprawa oznakowania zagrożeń w miejscu pracy.

Zapewnienie prawidłowego oświetlenia w pomieszczeniach.

Szkolenie pracowników z zakresu BHP.

10. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie

14 dni od dnia powołania komisji powypadkowej:

Brak przeszkód.

Brak trudności.

11. Podpisy członków komisji powypadkowej:

1) Anna Kowalska

2) Jan Nowak

3) Maria Wiśniewska

4) Piotr Zieliński

12. Do protokołu załącza się zdanie odrębne członka komisji powypadkowej: nie.

13.1. Poszkodowany zapoznał(a) się z niniejszym protokołem

22.07.2024 Tomasz Malinowski

Pouczenie:

Poszkodowanemu przysługuje prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od daty zapoznania się z niniejszym protokołem lub od daty jego doręczenia. Uwagi i zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do Firma Przykładowa Sp. z o.o.

13.2. Do dnia 29.07.2024 uwag do protokołu nie wniesiono

14. Zatwierdzam niniejszy protokół.

30.07.2024 Adam Nowak - Dyrektor

15. Zwracam niniejszy protokół w celu dokonania dodatkowych ustaleń przez komisję powypadkową.

r.

16. Zatwierdzam niniejszy protokół po dokonaniu dodatkowych ustaleń przez komisję powypadkową.

r.

17. Potwierdzam odbiór zatwierdzonego protokołu, który otrzymałem(-łam) w dniu: 05.08.2024 r.

Tomasz Malinowski

18. Zatwierdzony protokół przesłano za pisemnym potwierdzeniem odbioru poszkodowanemu w dniu 05.08.2024 r.